TAR CAMPANIA-NAPOLI, SEZ. I - Sentenza 11 febbraio 2002 n. 770 - Pres. Coraggio, Est. Monaciliuni – RE.Ri.F s.r.l. (Avv.ti S.A. Violante, D. Cicirello; G. Violante, V. Cappello, G. Corporente) c. ASL Ce1 di Caserta (Avv.ti C. Centore e R. Capunzo) e Regione Campania (Avv. C. Argenzio).

(omissis)

- del provvedimento di cui alla nota dell’Asl CE 1 prot. n. 31164 del 14.10.1999;

- della delibera della ASL CE 1 n. 1400 dell’11.10.1999;

- della delibera di Giunta regionale n. 8806 del 22.11.1998 avente ad oggetto: "Assistenza ospedaliera erogata - Provvedimenti tesi all’ottimizzazione delle risorse";

- della delibera di Giunta regionale n. 9036 del 23.12.1998 avente ad oggetto: "Criteri per la definizione dei volumi di prestazioni erogabili da Case di cura private nel 1999";

- di ogni altro atto preordinato, connesso collegato e conseguenziale;

nonché, per la declaratoria del diritto ad erogare tutte le prestazioni per le quali è accredidata, con conseguente obbligo della struttura pubblica di remunerarle

- del provvedimento di cui alla nota dell’Asl CE 1 prot. n. 37483 del 15.12.1999;

- della delibera della ASL CE 1 n. 1651 del 13.12.199;

- di ogni altro atto preordinato, connesso collegato e conseguenziale;

- del provvedimento di cui alla nota dell’Asl CE 1 prot. n. 12058 del 20.4.2000;

- di ogni altro atto preordinato, connesso collegato e conseguenziale;

del diritto della ricorrente ad erogare tutte le prestazioni per le quali è accreditata, con conseguente obbligo della struttura pubblica di remunerarle

(omissis)

A mezzo dei tre ricorsi in epigrafe, la società Re.Ri.F., nella dichiarata qualità di titolare della Casa di cura privata "Villa delle Magnolie", struttura specialistica sita in Castelmorrone (CE) provvisoriamente accreditata con il Servizio sanitario nazionale per la riabilitazione delle patologie che necessitano di particolari terapie, rivendica, in primo luogo, il diritto -negato dall’amministrazione- a vedersi remunerate nella loro interezza le prestazioni rese nel corso dell’anno 1999 e, poi, il diritto a continuare "ad erogare tutte le prestazioni per le quali è accreditata".

Specificamente, con il primo gravame sono impugnati sia i provvedimenti della Asl che fissano per la casa di cura ricorrente il tetto di spesa per il 1999 in £. 20.714.943.980, sia i presupposti provvedimenti emanati dalla Regione Campania, secondo i quali, in attesa del definitivo accreditamento, alle Case di cura provvisoriamente accreditate andava riconosciuto, per l’anno 1999, un volume massimo di prestazioni non superiore a quello assegnato nel 1997.

Con il secondo, sono impugnati i provvedimenti della Asl a mezzo dei quali il tetto di spesa già indicato viene rettificato a seguito di un’operata ricontabilizzazione delle prestazioni e fissato in £. 23.971.632.785.

Con il terzo, viene impugnata la richiesta di una nota di credito per l’importo di £. 5.248.412.500, relativa a prestazioni, sempre riferite all’anno 1999, riconosciute come non liquidabili.

I tre ricorsi sono affidati a plurimi mezzi di impugnazione, tesi sostanzialmente a contestare, sotto profili procedimentali e sostanziali, l’imposizione del tetto di spesa, asseritamente avente presupposto in atti regionali (del novembre e del dicembre 1998) mai pubblicati e quindi non noti alla ricorrente se non al sopravvenire degli atti dell’Azienda sanitaria locale (emanati solo nell’ottobre del 1999).

Da qui, in primis, l’asserita impossibilità di una loro retroattività, resa più grave da una (ancora asserita) violazione ed elusione del giudicato: ossia della sentenza resa da questo Tribunale in tema di fissazione di tetti di spesa per il 1998 (Tar Campania, Sez. prima, 28 ottobre 1999, n. 2788, nel cui seno l’odierna ricorrente veste la parte di interventore ad adiuvandum) ed ancora della sentenza resa sempre da questo Tribunale inter partes in riferimento ad illegittime contrazioni nel numero dei posti letto destinabili al day hospital (Tar Campania, Sezione quinta, 13.1.1998, n. 53, la cui esecuzione non è stata sospesa dal Consiglio di Stato.

Le Amministrazioni intimate si sono come innanzi costituite nei giudizi per resistere alla pretesa attorea, alla quale hanno negato fondatezza.

Con più memorie, a valere per tutti e tre i ricorsi, parte ricorrente ha riepilogato i termini fattuali della complessiva vicenda, insistendo sulla illegittimità, procedimentale e sostanziale che avrebbe viziato la complessiva azione amministrativa.

Con pronuncia interlocutoria del 30 maggio 2001, n. 2417 è stata disposta l’acquisizione di documentati chiarimenti necessari al fine del decidere. L’Azienda sanitaria locale ha effettuato un deposito di atti in data 25 luglio 2001.

Sia la ricorrente che la Asl hanno depositato memoria conclusionale.

Alla pubblica udienza del 21 novembre 2001 i tre ricorsi sono stati entrambi assunti in decisione.

1- Va, in primo luogo, dato atto che la pronuncia interlocutoria della Sezione 30 maggio 2001, n. 2417 ha già disposto la riunione dei tre ricorsi, stante la loro connessione oggettiva e soggettiva.

2- La complessiva e composita res controversa oppone la Re.ri.f s.r.l., nella dichiarata qualità di titolare della Casa di cura privata "Villa delle Magnolie", struttura specialistica provvisoriamente accreditata con il Servizio sanitario nazionale per la riabilitazione delle patologie che necessitano di particolari terapie, all’amministrazione sanitaria i cui provvedimenti (in via diretta, quelli dell’azienda sanitaria locale Caserta 1: Asl, d’ora in avanti) risultano preclusivi del diritto, dalla ricorrente rivendicato, a vedersi remunerate nella loro interezza le prestazioni rese nel corso dell’anno 1999 al di là del tetto fissato, si assume illegittimamente, ed a continuare "ad erogare tutte le prestazioni per le quali è accreditata".

2.1- Prima di addentrarsi nell’esame del merito, necessita precisare che, contrariamente a quanto sostenuto dalla Asl (memoria del 28 settembre 2001), questo Tribunale non ha reso alcuna pronuncia "su di un punto importante e determinante per la causa in corso, ossia in ordine al numero dei posti letto", poiché la sentenza cui la Asl fa riferimento (Tar Campania, Sezione prima, n. 3608 del 27 luglio 2001) si è limitata a dichiarare inammissibile il ricorso proposto dalla Re.ri.f per rivendicare somme asseritamente dovutele per l’anno 1998 "in carenza assoluta di motivi di ricorso e di prova sul diritto al credito rivendicato".

3- Sulla base della norma statale che reca la previsione dell’obbligo per le Regioni di incrementare i posti letto equivalenti di assistenza ospedaliera diurna fino ad una dotazione media regionale non inferiore al 10 per cento dei posti letto della dotazione standard per acuti (art. 1, comma 4, l. 662/1996), la Regione Campania, con l’allegato O al piano regionale ospedaliero per il triennio 1997-1999, approvato con legge regionale 26 febbraio 1998, n. 2, ha previsto l’obbligo per le aziende ospedaliere e le aziende sanitarie locali di determinare, entro il primo anno di validità del piano regionale ospedaliero, il numero dei posti letto da destinare alle attività di ricovero a ciclo diurno in misura non inferiore al 10% del posti letto in dotazione e non superiore al 15%; mentre il numero dei posti letto da assegnare a ciascuna unità operativa sarà determinato dal direttore generale in relazione alla domanda di prestazioni di DH (day hospital) prevedibile per quelle specialità.

Orbene, tali previsioni non hanno carattere programmatico nei sensi ritenuti dalla ricorrente, ossia per negarne l’operatività (cfr. memoria conclusionale del 9.11.2001).

Se pur vero che si parla di obiettivi da raggiungersi in campo regionale e di verifiche a farsi, ancora vero che per il loro perseguimento sono dettate norme immediatamente cogenti.

Dette prescrizioni intervengono non a caso ed hanno un significato inequivoco. Come leggesi nello stesso allegato in commento, i ricoveri in day hospital sono caratterizzati da accessi singoli o ripetuti ciascuno di durata inferiore ad una giornata ed in ciascuna giornata di assistenza in day hospital non è possibile assistere un numero di pazienti superiori al doppio dei posti letto riservati a tale tipo di assistenza. Vanno poi scrupolosamente rispettati i requisiti di appropriatezza dei ricoveri anche ad evitare che l’utilizzo del d.h., remunerato dalla tariffa onnicomprensiva relativa al ricovero, possa aversi in sostituzione di prestazioni erogabili ambulatorialmente ed assoggettate a tickets sanitari.

Fine della puntualità delle previsioni è, fra gli altri, quello di evitare un utilizzo indistinto dei posti letti in d.h: gli stessi vanno determinati, in via preventiva, per specialità. Ciò, fermo il fine di una corretta programmazione delle necessità dell’utenza, per consentire l’effettuazione a valle di un controllo adeguato del modulo avuto particolare riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa. La predeterminazione permette, cioè, anche di precludere ai soggetti erogatori ogni possibile elusione dei compositi fini perseguiti dal legislatore utilizzando il percorso del d.h. in ragione di convenienze economiche rese possibili da un utilizzo preferenziale a scelta delle singole specialità in presenza di un sistema di remunerazione forfettaria specifica per DRG (acronimo per "raggruppamenti omogenei di diagnosi") in luogo del pregresso sistema delle rette di degenza, proprio del cessato sistema convenzionale prevedente un pagamento a piè di lista delle giornate di degenza (il che spiega anche la diversa valenza del numero e dell’utilizzo dei posti letto nel nuovo sistema).

Se ne deve desumere la necessità, per l’amministrazione, di procedere alla concreta determinazione dei posti letto in questione per ciascuna struttura.

Nella situazione data, infatti, non vi sono situazioni di diritto soggettivo ma di interesse legittimo che, come tali, richiedono l’indispensabile mediazione dell’esercizio della corrispondente potestà amministrativa; esercizio certo doveroso ma altrettanto certamente caratterizzato da quella necessaria discrezionalità legata alle esigenze della programmazione.

4- A tale conclusione, la Sezione è già pervenuta in tema di possibilità di ampliamenti nella capacità erogativa delle strutture accreditate, all’esito di un’approfondita disamina delle norme di legge, in particolare di quelle "finanziarie" succedutesi dal 1996 in avanti e dell’art. 8 quater del d. l.vo 502 del 1992, introdotto dal d. l.vo 229 del 1999 che subordinano l’accreditamento (ed ogni variazione allo stesso in termini qualititativi e quantitativi) alla funzionalità delle strutture rispetto agli indirizzi della programmazione regionale, ai fini sia della corretta distribuzione ed articolazione sul territorio dell’offerta sanitaria che del rispetto dei limiti di spesa inerenti alla razionale pianificazione finanziaria del servizio. E ciò con l’ulteriore corollario della natura non meramente vincolata e ricognitiva, ma autoritativa con effetti conformativi dei conseguenti provvedimenti da emanarsi in tema di ampliamenti di prestazioni erogabili (cfr. Tar Campania, Sezione prima, 18 settembre 2001, n. 4218 ed anche, in tema di recessività dell’interesse privato di fronte alle scelte di programmazione sanitaria e gestione dei rapporti di accreditamento, Cons. Stato, Sez. V, ord. 16.10.2001, n. 5646), quale che sia, a monte, la natura del rapporto di accreditamento (sono noti i contrasti, anche giurisprudenziali, sulla natura autorizzatoria o concessoria).

Certo, resta pur sempre fermo che il sistema in ogni caso prefigura una sorta di leale collaborazione fra i soggetti pubblici e privati chiamati a concorrervi: da qui la previsione della programmazione e della contrattazione, comunque destinate ad assicurare l’erogazione di prestazioni sanitarie nei limiti delle ripetute compatibilità finanziarie ed all’interno di misure atte a scoraggiarne un uso improprio o comunque di mera lucrativa privata; quest’ultima è infatti senza dubbio lecita e possibile, ma pur sempre all’interno di detti limiti e misure posto che all’interno del sistema si è collocati (e si resta) per autonoma scelta: quella di accreditarsi, comportante rilevanti vantaggi sul piano economico-aziendale (rispetto a strutture operanti in regime meramente privatistico).

In nessun caso, tuttavia, può predicarsi la sussistenza di un automatico diritto all’erogazione di prestazioni senza limiti, bensì solo il "diritto" alla determinazione -tempestiva, corretta e motivata- delle prestazioni medesime ed il corrispondente "obbligo di provvedere" a carico del Direttore generale dell’Asl a valle delle statuizioni regionali.

Ne consegue che in assenza di tempestive determinazioni dell’amministrazione, debitamente comunicate all’interessata, sul numero di prestazioni effettuabili in d.h. per il 1999, la ricorrente avrebbe dovuto azionare tutti i rimedi amministrativi, giustiziali e giurisdizionali previsti dall’ordinamento. In breve, l’obbligo dell’amministrazione, o meglio il corrispondente "diritto", doveva essere fatto valere con le modalità proprie del silenzio rifiuto.

5- Può ora passarsi a verificare la situazione concreta qui data alla luce delle prescrizioni normative commentate.

L’Asl ha imposto in via autoritativa un utilizzo di posti letto in d.h. pari al 10% di quelli a ricovero ordinario (150 posti letto, ripartiti dall’Asl in 135 in regime di ricovero ordinario e 15 in d.h. rispetto agli 80 ricoveri al giorno in d.h., cui la ricorrente ritiene di aver diritto).

Ciò si ricava pacificamente dall’allegato 9 alla relazione rimessa in esecuzione dell’ordinanza istruttoria della Sezione. L’atto, recante la data del 6.4.2000 (oltre a quella che sembra esserne un’altra a fianco, illeggibile) è certamente quello di liquidazione delle spettanze dovute alla ricorrente per l’anno 1999. Lo stesso, dopo aver ribadita l’avvenuta pubblicazione sul Burc del Piano regionale ospedaliero e la previsione in esso contenuta sulla forbice entro cui contenere i posti letti da destinare a d.h. (fra il 10 ed il 15% di quelli in dotazione, della singola struttura secondo la Asl), così recita "Considerato che la Casa di cura Villa delle Magnolie con nota n. 406/98 non ha dato indicazioni sul n. di p.l. da utilizzare a ciclo diurno, si stabilisce che il n. dei p.l. da utilizzare in d.h. sia del 10% di quelli a ricovero ordinario". Seguono la individuazione dei posti letto ordinari ed in d.h., quali sopra indicati; le giornate di degenze effettuabili, nei due regimi, in forza di tale prescrizione; le decurtazioni di quelle effettuate in eccedenza (il cui rimborso è stato poi richiesto con la nota impugnata con il terzo gravame).

E’ pur vero che -come giustamente fa rilevare la ricorrente- l’atto trova la sua fonte giustificativa in deliberazioni regionali di fissazione dei tetti di spesa per il 1999 che non risultano essere stati pubblicate; ciò è inspiegabile e non è stato giustificato in alcun modo dall’Amministrazione; tuttavia, alla stregua delle considerazioni fin qui svolte le strutture private accreditate (fra le quali la ricorrente) non potevano ignorare il chiaro disposto dell’art. 32, comma 8, della l. 449/1997 (finanziaria per il 1998) secondo cui le Regioni individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata (o per gruppi) i limiti massimi annuali di spesa sostenibili ed i preventivi annuali delle prestazioni, né, successivamente, il disposto dell’art. 8 quater del d.l.vo 502/1992, introdotto dal d. l.vo 229/1999, secondo cui al di fuori degli accordi di cui all’art. 8 quinquies non sussiste alcun vincolo per le Asl a corrispondere ai soggetti accreditati la remunerazione delle prestazioni erogate (cfr., sull’ultimo punto, Tar Calabria, Reggio Calabria, sentenza n. 160/2001 che richiama Cons. Stato, Sez. V, ord. 10.10.2000, n. 5137).

E non è inutile sottolineare come tale ripetuta specificazione temporale non ha solo il fine di imporre una sollecita azione amministrativa, ma individua anche un limite all’attività privata che solo l’amministrazione è in grado di rimuovere.

A fronte del comportamento sicuramente censurabile di una Regione che addirittura non cura la pubblicazione dei propri atti (o comunque che i medesimi siano portati a conoscenza dei destinatari) e di una Asl che omette di adottare tempestivamente atti dovuti (quanto meno comunicazione immediata dei deliberati regionali, necessariamente da eseguirsi nell’ambito delle proprie attribuzioni) si pone dunque un comportamento altrettanto censurabile delle Case di cura (di quella ricorrente, per quanto qui interessa) che ritiene di poter far leva sull’inefficienza dell’amministrazione per lucrare posizioni cui non ha diritto.

Né, per concludere, possono venire in evidenza i principi sull’affidamento. E ciò perché nel quadro normativo dato, l’unico affidamento possibile è quello sulla continuità del rapporto che non può essere risolto se non nei casi indicati dall’ordinamento, ma non già sulla quantità delle prestazioni erogabili.

6- Resta da esaminare se il pregresso contenzioso intercorso fra la ricorrente e l’amministrazione possa esercitare una qualche influenza sulla vicenda. Si allude, in particolare, secondo la prospettazione di parte, alle statuizioni contenute nella sentenza resa da questo Tribunale, Sezione quinta, n. 53 del 13 gennaio 1998: statuizioni che in effetti non sono state sospese in sede di appello.

Al riguardo, si deve tuttavia osservare che il Consiglio di Stato ha respinto la domanda, ma ha motivato con l’inesistenza di un danno grave ed irreparabile per l’amministrazione in considerazione della sopravvenienza "dell’ art. 1, comma 4, legge n. 662/1996 e del piano regionale ospedaliero allegato a L. reg. 26.2.1998, n. 2, con particolare riguardo all’allegato O", che dettano una nuova ed articolata disciplina della materia.

Il che significa che il contesto convenzionale in cui la pronuncia giurisdizionale di primo grado trovava il suo ambito di riferimento non è più; cessato per effetto di legge (art. 8, comma 7, d. l.vo 30.12.1992, n. 502), è il nuovo sistema dell’accreditamento a recare la disciplina del rapporto obbligatorio fra le parti. E lo stesso in tanto prosegue (si è instaurato) in quanto vi è stata accettazione sia del nuovo sistema di remunerazione che di quello, demandato all’amministrazione sanitaria, di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni da erogarsi (stessa previsione normativa).

7- A tutto quanto innanzi consegue:

a) la reiezione della domanda di accertamento del diritto ad erogare, per l’anno 1999, prestazioni sforanti il tetto di spesa fissato nelle deliberazioni della Regione Campania n. 8806 del 22.11.1998 e n. 9036 del 23.12.1998;

b) la reiezione della domanda di accertamento dell’impossibilità di conferire efficacia retroattiva alle determinazioni recanti tale fissazione, al contrario pacificamente riconosciuta da tutta la giurisprudenza intervenuta sul punto (a partire da Tar Campania, sez. 1^, 2788/1999, reiteratamente richiamata dalla ricorrente) e che trova qui ulteriore substrato nella indicata carenza di doveroso tempestivo ricorso da parte della casa di cura all’attivazione dell’istituto del silenzio-rifiuto.

7.1- La stessa sorte non possono invece subire le censure volte a denunciare nello specifico la carenza d’istruttoria e di motivazione dei provvedimenti dell’Asl.

La giurisprudenza intervenuta in materia ha sì riconosciuto all’amministrazione il potere di intervenire tardivamente a fissare limiti di spesa che coprono l’intero anno di riferimento (sentenza della Sezione n. 2788 cit. e Cons. Stato, Sez. IV, 3.10.2001, n. 5203 e 3.5.2001, n. 2495; 13.7.2000, n. 3920), ma ha nel contempo precisato che lo stesso va tuttavia esercitato, rispettivamente dalla Regione e dalla Asl, nel rispetto dei canoni che presiedono la corretta azione amministrativa, pena l’obbligo di far luogo ad una rideterminazione (autoritativa da parte della Regione) o consensuale (da parte della Asl) che tenga conto delle situazioni giuridiche soggettive e delle aspettative maturate.

Orbene, se pur vero che, per quanto attiene ai tetti di spesa, la Asl si è limitata a dare esecuzione alle previsioni dei deliberati regionali impositive degli stessi (ancorché tardivamente rispetto alla loro fissazione in sede regionale), ancora vero che le decurtazioni effettuate, pressocchè nella loro totalità, derivano dall’applicazione dell’allegato 0 del Piano regionale ospedaliero per il triennio 1997/1999 (nota dell’Asl n. 126 del 10.7.2001, versata in atti in esecuzione a pronuncia istruttoria).

Ma se così è, ossia se le decurtazioni sono state effettuate in ragione del (ridotto) numero dei posti letto da utilizzare in d.h., e quindi se non vengono in diretta evidenza i provvedimenti regionali impositivi dei tetti di spesa per il 1999, a maggior ragione non vi era spazio per sottrarsi all’obbligo di effettuare una previa istruttoria e di motivare la scelta riduttiva operata, nel caso alla stregua delle necessità dell’utenza nel territorio di riferimento (della Asl) e di quanti altri parametri di riferimento previsti nell’ambito dei complessivi vincoli posti all’azione amministrativa.

Di per sé, infatti, la mancata indicazione da parte della Casa di cura dei posti letto da utilizzare in d.h., non autorizzava la ripetuta imposizione (al minimo previsto) in via d’imperio, avuto presente che la Casa di cura nella nota n. 406/1998 (con la quale si riscontrava il foglio dell’Asl n. 18921 del 10.7.1998, che, ancorché non in atti, deve ritenersi quello di inizio del procedimento) sosteneva il diritto ad un maggior numero di prestazioni.

Anche se tale diritto non esisteva, restava pur sempre quello a vedersi fissati limiti operativi -se non contrattati, afferendo all’esecuzione delle previsioni del piano ospedaliero regionale- di certo a seguito di istruttoria e, comunque, a mezzo di provvedimenti adeguatamente motivati.

Aggiungasi che la necessità di far luogo a detti obblighi istruttori e motivazionali si appalesava ancor più pregnante e di più ampia latitudine in ragione del ritardo nell’intervenire, in via autoritativa (ottobre 1999), che aveva comportato, sia pur in via di fatto, l’erogazione delle prestazioni fin lì rese.

7- Concludendo, i tre ricorsi vanno accolti nei sensi e nei limiti di cui innanzi, ferma la potestà dell’amministrazione di far luogo alle rideterminazioni possibili nel rispetto delle normae agendi innanzi poste.

Le spese possono essere compensate fra le parti in ragione dei comportamenti omissivi, da ciascuno, avuti nel corso della vicenda.

In riferimento, poi, ai comportamenti dell’amministrazione sanitaria (a livello regionale e locale) va disposto che copia della presente sentenza venga trasmessa al Presidente della Giunta regionale, rappresentante della Regione Campania, per quante iniziative ritenesse di dover attivare per assicurare che Regione ed aziende sanitarie locali informino la propria attività ai principi ed alle norme date, ad evitare anche che comportamenti a questi non conformi possano arrecare danno erariale e dar luogo alle connesse responsabilità (oltre ad onerare la Regione a far ricorso a risorse proprie per far fronte a maggiori oneri in materia sanitaria: d.l.vo 56/2000 sul federalismo fiscale).

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Campania- Sezione prima, confermata la riunione dei tre ricorsi in epigrafe, li accoglie nei sensi e nei limiti di cui innanzi e, per l’effetto, entro tali limiti, annulla i provvedimenti dell’Azienda sanitaria locale impugnati.

Compensa fra le parti le spese di giudizio.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'Autorità amministrativa.

Dispone che la Segreteria inoltri, per i fini di cui sopra, copia della presente sentenza direttamente al Presidente della Giunta regionale della Campania.

Così deciso in Napoli, in Camera di consiglio, addì 22.11.2001 e 16.1.2002.

dr. Giancarlo Coraggio, Presidente

dr. Arcangelo Monaciliuni, 1° Referendario, est.

Depositata l’11 febbraio 2002.