T.A.R. PIEMONTE, SEZIONE II - Sentenza 18 febbraio 1999 n. 62 - Montini Presidente - Caso Estensore - C. (Avv. Giuseppe Gallenca) c. U.S.L. n. 4 di Torino (n.c.) e U.S.L. n. 8 di Torino (avv. Scaparone).

Nello stesso giudizio non è neppure legittimata passiva la Azienda U.S.L. presso la quale è incardinata la commissione sanitaria che ha espresso il prescritto parere, qualora la determinazione finale spetti ad altra Azienda U.S.L. titolare della competenza decisoria in materia (3).

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(1) V. TAR Calabria-Catanzaro, 16 dicembre 1997 n. 742; sulla natura di "parere tecnico" delle determinazioni assunte dai centri regionali di riferimento v. TAR Toscana, Sez. II, 25 marzo 1998 n. 267.

(2) V. TAR Piemonte, Sez. II, 21 giugno 1994 n. 264.

(3) Cfr. TAR Calabria-Catanzaro, 16 dicembre 1997 n. 742.

F A T T O

Affetta da una patologia di particolare gravità (sindrome siringomielica), la ricorrente riferisce che in data 29 gennaio 1991 ella presentava alla USL Torino IV la richiesta di autorizzazione alla prestazione di cure sanitarie all'estero (mod. E/112), al fine di trasferirsi all'Ospedale neuro-chirurgico di Lione (Francia); che l'istanza veniva trasmessa alla USL Torino VIII, presso la quale opera la Commissione regionale di riferimento, competente al rilascio del relativo parere; che nella seduta del 7 febbraio 1991 la Commissione esprimeva parere negativo, nell'assunto che l'intervento necessario alla paziente potesse essere praticato presso l'Ospedale Molinette nei tempi richiesti dalla normativa regolamentare; che avverso il parere l'interessata proponeva opposizione; che nelle more della procedura, stante l'urgenza delle cure mediche, ella veniva ricoverata presso il centro di Lione; che in data 27 marzo 1991 veniva reso noto in modo informale l'ulteriore parere negativo della Commissione regionale di riferimento (espresso nella seduta del 6 marzo), senza che la USL Torino IV provvedesse in alcun modo sulla questione.

Avverso tali atti ha proposto impugnativa l'interessata, deducendo:

1) Violazione di legge con riferimento all'art. 22 del regolamento CEE n. 1408/71. Incompetenza. Eccesso di potere per difetto di istruttoria e di motivazione, illegittimità derivata, ingiustizia grave e manifesta, sviamento.

La normativa comunitaria indicata in epigrafe dà titolo a fruire dell'autorizzazione alla prestazione di cure mediche all'estero ogni qual volta il paziente, nei tempi richiesti per il suo caso, non possa godere di analogo tempestivo trattamento nel paese di residenza. L'Amministrazione, dunque, anziché richiamare genericamente i tempi di attesa fissati a livello ministeriale, avrebbe dovuto verificare in concreto la situazione della ricorrente e dimostrare come non fosse possibile assicurarle la tempestività delle prestazioni mediche nelle strutture nazionali. Peraltro il D.M. 24 gennaio 1990 non è applicabile nella circostanza, in quanto riferito esclusivamente alle prestazioni suscettibili di essere ottenute in ambito extracomunitario (in tal senso la circolare ministeriale n. 33 del 1989), e comunque è superato dalla disciplina comunitaria, che prescinde dalla determinazione di tempi di attesa fissati in via generale, e richiede invece che l'Amministrazione valuti lo specifico caso sottopostogli e accerti se le strutture nazionali sono effettivamente in grado di provvedere in modo tempestivo. Nella circostanza, al contrario, non risulta sia stata effettuata alcuna verifica concreta, in tal modo ledendo l'incomprimibile diritto alla salute.

2) Eccesso di potere per travisamento dei fatti e/o dei presupposti, difetto e/o insufficienza di istruttoria e motivazione.

La patologia da cui è affetta la ricorrente è del tutto particolare e grave, sicché necessita di competenze specifiche, supportate anche da una effettiva esperienza professionale e clinica. Ma le strutture nazionali non garantivano affatto tale competenza. E poi è irregolare che siano stati proprio i diretti interessati a valutare le proprie capacità, mentre si sarebbe dovuto interpellare il Centro di riferimento che meglio garantisse la necessaria serenità ed imparzialità di valutazione.

3) Eccesso di potere per contraddittorietà, con riferimento al disposto della circolare ministeriale n. 33/89. Eccesso di potere per difetto e carenza di istruttoria e/o di motivazione. Incompetenza.

La circolare ministeriale indicata in epigrafe affida alla USL competente per territorio il rilascio dell'autorizzazione di che trattasi, previo parere motivato del centro di riferimento, da cui l'ente può anche discostarsi. Ma nella circostanza l'Amministrazione sanitaria si è limitata a comunicare in modo informale il parere negativo dell'apposita commissione, senza assumere cioè alcun provvedimento, fosse esso di diniego o di accoglimento. Il che è tanto più illegittimo ove si consideri che già l'organo consultivo aveva omesso di motivare adeguatamente sul punto, astenendosi anche dall'istruire compiutamente la pratica.

4) Eccesso di potere per contraddittorietà con le disposizioni richiamate dalla circolare 485/90 dell'Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte. Eccesso di potere per difetto ed insufficienza di istruttoria e/o motivazione.

La circolare di cui in epigrafe stabilisce un termine di sette giorni per l'adozione del parere del Centro di riferimento, trascorso il quale il parere stesso va inteso come favorevole. Pertanto, non avendo il competente organismo rispettato il suddetto termine, il successivo parere negativo doveva considerarsi quale annullamento del silenzio-assenso, e quindi necessitava di un'adeguata motivazione sul punto.

Conclude la ricorrente per l'annullamento degli atti impugnati.

Si sono costituite in giudizio la USL n. 8 (ora Azienda ospedaliera San Giovanni Battista) e la Regione Piemonte, eccependo il difetto di legittimazione passiva. Non si è invece costituita in giudizio la USL n. 4.

All'udienza pubblica del 4 febbraio 1999, ascoltati i rappresentanti delle parti, la causa è passata in decisione.

D I R I T T O

Impugna la ricorrente i pareri negativi resi dalla Commissione sanitaria presso la USL Torino VIII in ordine alla sua richiesta di autorizzazione alla prestazione di cure all'estero (Lione, Francia). Ne assume l'illegittimità sotto molteplici profili, lamentando anche l'omessa adozione di un provvedimento esplicito di diniego da parte della competente Amministrazione (USL Torino IV).

Osserva preliminarmente il Collegio che l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero è stata riservata allo Stato dall'art. 6, comma 1, lett. a), della legge n. 833 del 1978 e che l'art. 3, comma 5, della legge n. 595 del 1985 ha demandato al Ministero della Sanità la fissazione dei "criteri di fruizione, in forma indiretta, di prestazioni assistenziali presso centri di altissima specializzazione all'estero in favore di cittadini italiani residenti in Italia, per prestazioni che non siano ottenibili nel nostro Paese tempestivamente o in forma adeguata alla particolarità del caso clinico". In applicazione di detta normativa, con decreto ministeriale in data 3 novembre 1989 è stato demandato alle regioni il potere di costituire "centri regionali di riferimento" (art. 3), con il compito di vagliare la sussistenza dei presupposti per il rilascio dell'autorizzazione (artt. 4 e 5); indi, con successiva circolare (n. 33 del 12 dicembre 1989) il Ministero della Sanità ha esteso la predetta normativa regolamentare alle cure sanitarie da effettuare presso strutture ubicate in paesi della CEE, confermando che al rilascio della relativa modulistica (mod. E/112) avrebbero dovuto provvedere le unità sanitarie locali, previo "parere motivato" del centro regionale di riferimento, e precisando altresì che dall'avviso così espresso esse avrebbero comunque potuto discostarsi, ma con adeguata motivazione.

Ciò premesso, va rilevato come nella circostanza, successivamente al parere reso in data 6 marzo 1991 dall'apposita commissione sanitaria, alcuna determinazione esplicita sia stata assunta dall'Amministrazione interpellata dalla ricorrente, né un'adesione implicita al parere è desumibile da una eventuale trasmissione formale dello stesso ad opera dell'unità sanitaria locale competente per territorio (il che avrebbe costituito un vero e proprio rigetto della domanda; v. TAR Calabria, Catanzaro, 16 dicembre 1997 n. 742), in quanto per espressa ammissione dell'interessata alcun formale atto di comunicazione del diniego è intervenuto - essendo a tal fine insufficiente la mera comunicazione verbale dell'esito sfavorevole dell'istanza -.

D'altra parte, come si è visto, il parere di che trattasi ha carattere obbligatorio, ma non vincolante, il che rendeva astrattamente possibile una diversa decisione da parte dell'ente investito del rilascio dell'autorizzazione; in altri termini, l'avviso negativo espresso dal Centro regionale di riferimento, nell'ambito della procedura avviata con la richiesta di autorizzazione a fruire di prestazioni assistenziali mediche presso strutture estere ubicate in ambito comunitario, non costituisce un atto amministrativo idoneo a produrre un definitivo arresto del procedimento cui afferisce ed a ledere immediatamente situazioni giuridiche soggettive, ma si pone come atto preparatorio in vista dell'emanazione di un provvedimento conclusivo - quello sì suscettibile di incidere sulla posizione giuridica dell'interessato -, con l'effetto di rendere impugnabile detto parere solo unitamente all'atto finale, e determinare quindi l'improponibilità di un'impugnativa anteriore alla sua emanazione.

Di qui l'inammissibilità del presente ricorso, diretto contro atti di natura endoprocedimentale (sulla natura di "parere tecnico" delle determinazioni assunte dai centri regionali di riferimento v. TAR Toscana, Sez. II, 25 marzo 1998 n. 267).

Va inoltre dichiarato il difetto di legittimazione passiva della Regione Piemonte e della USL Torino VIII, conformemente all'esplicita loro richiesta. La prima ha un ruolo limitato alla predisposizione delle strutture necessarie a consentire la valutazione delle istanze dirette ad ottenere l'autorizzazione, restando per il resto estranea al procedimento (v. TAR Piemonte, Sez. II, 21 giugno 1994 n. 264); la seconda, invece, è l'ente nel cui ambito era incardinata la commissione sanitaria che ha espresso il prescritto parere, ma non anche l'ente chiamato all'adozione dell'atto finale del procedimento (USL Torino IV), sì da sottrarsi a contestazioni che devono essere fatte valere esclusivamente nei confronti dell'Autorità titolare della competenza decisoria in materia (v. TAR Calabria, Catanzaro, n. 742/97 cit.).

Le spese di giudizio vanno compensate, sussistendone giusti motivi.

P.Q.M.

IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO REGIONALE per il PIEMONTE, Sezione II, pronunciando sul ricorso in epigrafe, lo dichiara inammissibile; dichiara altresì la carenza di legittimazione passiva della Regione Piemonte e della USL Torino VIII.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'Autorità Amministrativa.

Così deciso in Torino, nella Camera di Consiglio del 4 febbraio 1999, con l'intervento dei Signori Magistrati:

Luigi MONTINI Presidente

Italo CASO Primo Referendario, Est.

Bernardo MASSARI Referendario

Il Presidente L’Estensore

f.to Luigi Montini f.to Italo Caso